エイズ病原体感染者報告票（病状に変化を生じた事項に関する報告）

エイズ病原体感染者報告票（病状に変化を生じた事項に関する報告）

都道府県知事（保健所設置市長、特別区長）殿

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条の規定により報告された症例について、病状に変化を生じたので、次のとおり報告する。

病状の変化		HIV無症候性キャリア等　→　AIDS AIDSと診断した年月日　　　　年　　月　　日 AIDSと診断した指標疾患（該当するものすべてに○をつける）　 1. カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）２．クリプトコッカス症（肺以外）３．コクシジオイデス症（(1)全身に播種したもの　(2)肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの）４．ヒストプラズマ症（(1)全身に播種したもの　(2)肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの）５．カリニ肺炎６．トキソプラズマ脳症（生後１か月以後）７．クリプトスポリジウム症（１か月以上続く下痢を伴ったもの）８．イソスポラ症（１か月以上続く下痢を伴ったもの）９．化膿性細菌感染症（１３歳未満で、ヘモフィルス、連鎖球菌等の化膿性細菌により、(1)敗血症 (2)肺　　　　　　　　　　　　　　　　炎　(3)髄膜炎 (4)骨関節炎 (5)中耳・皮膚粘膜以外の部位や深在臓器の膿瘍の　　　　　　　　　　　　　　　　いずれかが、２年以内に、二つ以上多発あるいは繰り返して起こったもの）１０．サルモネラ菌血症（再発を繰り返すもので、チフス菌によるものを除く）１１．活動性結核（肺結核又は肺外結核）１２．非定型抗酸菌症（(1)全身に播種したもの (2)肺、皮膚、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったも　　　　　　　　　　　　　　　の）１３．サイトメガロウイルス感染症（生後１か月以後で、肝、脾、リンパ節以外）１４．単純ヘルペスウイルス感染症（(1)１か月以上持続する粘膜、皮膚の潰瘍を呈するもの　(2)生後１か　　　　月以後で気管支炎、肺炎、食道炎を併発するもの）１５．進行性多巣性白質脳症１６．カポジ肉腫１７．原発性脳リンパ腫１８．非ホジキンリンパ腫　（LSG分類による　(1)大細胞型、免疫芽球型　(3)Burkitt型）１９．浸潤性子宮頸癌２０．反復性肺炎２１．リンパ性間質性肺炎／肺リンパ過形成：LIP/PLH complex（１３歳未満）２２．HIV脳症（痴呆又は亜急性脳炎）２３．HIV消耗性症候群（全身衰弱又はスリム病） ※ 11活動性結核のうち肺結核及び19浸潤性子宮頸癌については、HIVによる免疫不全を示唆する症状または所見がみられる場合に限る。
		生存　→　死亡死亡した年月日　　　　年　　月　　日死亡の原因　１　AIDSが原因の死亡　　　　　　　２　それ以外の原因による死亡（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
国　　　籍		１　日本　　２　その他（　　　　　　　　　　　　）				性別	1男性　2女性	年齢	才
前回報告時の臨床診断			１　無症候性キャリア　　２　AIDS　　３その他（　　　　　　　　　　）
感染者と診断した年月日			年　　　　　　　　月　　　　　　　　日
備考
医療機関名				医療機関の所在地電話番号	〒　電話　　　（　　　　）
診断医師名
報告年月日	年　　月　　日